中医的治疗原则与方法

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程钟龄说:“一法之中,八法备焉;八法之中,百法备焉”。而无论“八法”也好,“百法”也罢,都可以用祛邪与扶正两大总法统之。汗、吐、下、清、消,统属祛邪；补法与温法,统属扶正。温法虽然也叫祛寒法,具有祛除寒邪的意思，但从其实质来说,则是通过扶助人体阳气,从而收到温化里寒的效果。所以《内经》不仅有“劳者温之”的记叙,而且强调指出:“形不足者,温之以气”。在《伤寒论》中更是常常寓补于温。至于和法,则是祛邪与扶正相辅而用的治法。

将八法这祥归类,有什么好处?一是更能提纲擊领,执简驭繁,二是使八法与八纲配合得更为紧密。八纲以阴阳为总纲,八法以祛邪、扶正为总括:阳证多用祛邪,阴证常宜扶正!实证、热证多应祛邪,虚证、寒证常须扶正;虚实互见,寒热并存,则宜祛邪与扶正同时并举。

其次,再谈谈八法的调整问题。

吐法在《伤寒论》中应用很少,只有瓜蒂散一方。后世对吐法的应用有所发展,特别是张子和以善用吐法著称,但是他所用的“催吐药”,其实很多并不催吐,而真正取得催吐功效的,常常是所施的探吐方法。到了现代,已经极少使用药物催吐,而使用药物收敛止汗、敛肺止咳、涩精缩尿、固涩止带、涩肠止泻,则是极为常用的治法,具有固护正气的作用。因此,用涩法取代吐法,将涩法列为常用的扶正法,将吐法作为备用的祛邪法,似更适合现代临床的实际需要。

八法的排列次序,本无定论。《医学心悟》按汗、和、下、消、吐、清、温、补的次序排列,现代的排列次序一般为汗、吐、下、和、温、清、消、补。如果用涩法取代吐法,并按祛邪与扶正归类,则按汗、清、下、消、补、温、涩、和的次序排列,较为恰当。这是因为,汗、清、下、消四法属于祛邪，补、温、涩三法属于扶正,和法则属扶正与祛邪相辅为用的治法。而外感病证,实证最多,治宜祛邪,常选汗、清下法；内伤病证,虚证多见,常宜扶正,多选补、温、涩法。所以将祛邪诸法排前,扶正各法列后。说得具体一点,外感病均从表证开始,所以将汗法列于首位。表证不解,温病很快传里,化燥伤津,伤寒也渐由表入里,由寒化热,所以次列清法。邪热与燥屎相结,形成腩实之证,则无论温病或伤寒,都应采用攻下的治法,所以将下法紧接清法之后。

内伤病,属于虚证的,都应扶正,所以首列补法。对于阳虚、亡阳的病证,则应扶阳、回阳,也就是温补之法,所以将温法紧接补法之后。将涩法排列在扶正法的末尾,因为它不仅是补、温两法的补充,而且常常与其并用于久虚宜涩的病证。为什么将消法排列在中间呢?因为消法在外感病中应用较少,而且大多与攻法配合运用,对于内伤杂病,却应用很广(凡是气、血、痰、食、水、虫等种种郁滞停蓄,都可使用),而且大多与补法并用。正如丹波元坚在《药治通义》中所说:“或与攻配用者,与补并行,各有所适,要均中治之道也。”由于虚实互见,寒热并存的证候,无论外感或内伤病都很常见,所以祛邪与扶正相辅而用的和法,应用得尤其广泛,或寒热并投、表里双解,或攻补兼施、补泻合用,或协调肝脾、调和胃肠,一言以蔽之,也就是调和阴阳,所以将广义的和法列于八法的末尾,则寓有总括的意义。

将八法按汗、清、下、消、补、温、涩、和的次序排列并分别归入祛邪与扶正两类,又可根据以法统方、统药的原则,把相应的方剂、药物重新排列和归类。就扶正类来说可按补益、温阳、固涩的法、方、药的次序排列。

总的说来,将八法归类与调整之后,不仅与八纲配合对应,使辨证与论治结合得更为紧密,而且使论治的三个组成部分(法、方、药)一线贯穿,因而更便于掌握这一独特的诊疗体系。

调整升降是否属于整体调治呢?调整气机的升降应当属于整体调治这一治则。协调脏腑是整体调治的重要内容,而调整气机又是协调脏腑的一个方面。脏腑失调,往往表现在气机升降的逆乱,如象脾的升清与胃的降浊失调、心火与肾水的不能上下相交,以及气血阴阳逆乱而昏仆等等。因此,纠正这些升降逆乱,恢复气机的正常升降出入,绝不能只单纯考虑一脏或一腑,而应从整体来考虑,从脏与腑、脏与脏的相互关系来考虑。治疗脾胃气机逆乱,应当采用升脾降胃的治法;治疗心肾不交,又应交通心肾;气血阴阳逆乱而昏仆,则应调和气血,平衡阴阳。即使病变主要在一脏或一腑,也会影响到其他脏腑或五官皮毛,在治疗时也不能忽视从整体考虑。例如实热壅肺以致肺气上逆而喘咳,在清肺降逆的同时,可兼利大肠；脾阳不升而腹泻,在健脾升清的同时,可兼以和降胃气,都有助于提高疗效。

因势利导算不算治疗原则?因势利导是不是只限于外感疾病？

因势利导只是一种指导思想,不能称为治疗原则。我以为这种看法尚欠妥当。因为“因势利导”在中医学中具有特定含义,它对不少治法的运用具有指导作用,如果违背它就会发生治疗上的错误,所以应当作为一项治疗原则。

病位有在外、在内、在上、在下的区分,病势有向外、向内、向上、向下的不同,所以必须根据不同病位,顺势就近引导,利用人体抗病趋向来施治。以伤寒来说,表实应顺其向外的趋势而使用汗法；里实应顺其内结的趋势而使用下法;邪在胸膈或胃脘又应顺其上越的趋势而用吐法。所以,张仲景对于邪在太阳的表实证,用麻黄汤发汗,使邪从外而出;对于邪在上焦,又用瓜蒂散涌吐,使邪从上而出；对于邪入阳明的里实证,则用承气汤攻泻,使邪从下而出。

这一原则,并非仅限于外感病证,对于内伤杂病同样适用。例如,无论外感或内伤引起的水肿,在祛除水气时,都应根据因势利导的原则,就近顺势祛水外出。腰以上肿可发汗,腰以下肿则利尿,如果腹水特别明显,还可酌情使用攻下的治法。

许多疾病的演变趋势,常常由轻浅而渐盛,由极盛而渐衰,呈现出一定的阶段性。疾病的各个阶段,不仅反映出病情的轻重,病势的进退,而且还能揭示出病机的变化,作为易方更药的依据。所以,动态地观察病情,分阶段来进行治疗,也是临床治疗必须掌握的重要原则。无论外感疾病或内伤杂病,都是这样。

外感病证的初期阶段,邪气未盛,正气未衰,病情比较轻浅,只要给予发散祛邪,就能收到扬之即去的效果。进入中期阶段,病邪逐渐深入,病情日益加重,更要着重祛邪,调整机能,以减轻病势。病证转入后期,邪气渐衰,正气亦伤,这时或者继续祛除余邪,或者着重扶助正气以退邪,务使邪尽正复,获得痊愈。《内经》所谓“因其轻而扬之,因其重而减之,因其衰而彰之”,就是讲的这个道理。

伤寒六经辨证,就有动态观察、分段论治的含义。每个病程阶段的病机和证候不同,因而治法也各不相同。在太阳表证阶段,宜用汗法；传入少阳半表半里阶段,宜用和法；到了阳明里证阶段,则应采用清法或下法。在三阳阶段未能痊愈,则转为三阴阶段,太阴阶段大多采用温脾的治法,少阴阶段又大多采用温肾的治法,至于厥阴阶段,由于寒热错杂,因而又宜采用寒热并用的治法。

温病的卫气营血辨证,是将一般温病的发展进程,分为卫、气、营、血四个阶段,每一个阶段的病机和证候不同,所以治法也各有特点。在卫分阶段,可用辛凉解表的治法；到了气分阶段,才能清气泄热;传入营分阶段,除清解营热之外,还可以采用透热转气的治法;如果进入血分阶段,就必须采取凉血散血的治法。这就是叶天士所说的:“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……，入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”由于温病传变非常迅速,卫气营血各个阶段往往互相穿插,因而治疗也必须随证变通。卫分与气分同病,宜清气与解表合用；营分和卫同病,又宜解表与透营合用;气分与血分同病，则宜清气与凉血合用。

有些温病,除了按卫气营血分段论治以外,还须参考该病的分期来施以治疗。例如麻疹,可大体分为前驱期、发疹期以及恢复期三个阶段。由于每一阶段的病机和证候各具特点,因而治法也各不相同。前驱期以宜发透疹为主,发疹期以清热解毒为主,恢复期则以养阴和胃为主。如果不注意每阶段的特点,治不得法,不仅不能愈病,反而产生变证。在前驱期,不注意宣发透疹,反而过用苦寒泻热,常常导致疹毒闭伏,不得外透,在发疹期疹已出齐,仍然继续宣发透疹,则往往热毒上攻,以致高热不退,喘促鼻煽,变证蜂起;恢复期再进苦寒重剂,必然损伤胃气,耗伤阴津,以致发生泄泻、久咳,甚至转为麻疳等后遗症。

内伤疾病,积渐而来,病程演变较为缓慢,但仍然应当注意动态观察,分期论治。初病时期,一般不宜使用峻猛的药物。进入中期,大多正气逐渐亏虚,可用轻缓的补剂,也有因气、血、痰、食、火,郁结而成实证的,因而须用祛邪甚至使用峻药治疗,但也只能暂用。转为末期,往往久虚成损,则宜调和气血,补养五脏,促使病体康复。

举两个常见的例子来说吧。肺痨初起,症见潮热咳嗽,一般宜清热润肺;进入中期，肺阴更伤,损及脾胃,五心烦热,痰中带血,消瘦乏力,食欲不振,在养阴益肺的同时,还应配合健脾和胃的治法;病到后期,肺脾肾都已亏损,出现一派虚劳的病象,那就应该同时调补肺脾肾三脏。

症瘕初起,包块尚未坚实,宜用消散的治法；进入中期,包块日渐坚实,一般的消散方药已难取效,所以应当采用攻削软坚的治法；如果正气已虚,转入末期,包块巳基本消散则只须补气调血。正如《医学心悟》所说:“积聚症瘕之证,有初中末之三法焉。当其邪气初客,所积未坚,则先消之而后和之。及其所积日久,气郁渐深,湿热相生,块因渐大,法从中治,当祛湿热之邪,削之软之,以底为平。但邪气久客，正气必虚,须以补泻叠相为用……若夫块消及半,便从末治,不使攻击,但补其气,调其血,导达其经脉,俾营卫流通，而块自消矣。

由此可见,病证演变的不同阶段,由于邪正的消长,病机的变化,其证候特点各有不同,所以临证时必须动态观察,分阶段进行治疗,才能取得良好的效果。

治养结合的问题,还是先从病人说起吧。

有些人生了病,就只想到吃药,好象只有药物才能治病。特别是一些患慢性病的人,往往是中药、西药、针药、丸药,齐头并进,整天就忙着打针吃药,但病情却不见好转,总以为是“药不对症”,而对如何调养却毫不在意。

造成这种情形,难道与我们做医生的就毫无关系吗?有的医生开了处方,就以为万事大吉，对怎样让病人配合调养,完全不作交待;疗效不满意时,也只是从处方用药方面去找原因,而对病人调养得如何,却不闻不问,这怎么行呢?

要知道,人体发生了疾病,特别是慢性疾病,药物治疗固然重要,而着意调养尤其不能忽略。俗话说得好:“三分治疗,七分调养”嘛！其实,关于治疗必须配合调养的原则,早在春秋战国时期,即已明确提出。《内经》就说过:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”这是说:使用药性猛烈的“毒药”去祛除病邪,还必须配合饮食调养。不仅可以减少药物对人体的损害,而且由于将米面、水果、肉食、蔬菜等食品调配得当,就能“补精益气”、使人体营养充足,抗病力增强,与药物共同发挥祛邪的效能，从而加速疾病的痊愈。即使采用药性平和的“无毒”药物治疗疾病,也要适可而止,否则,也会损伤人体的正气。因此,一般说来,当疾病治好了九分之后,即可停药而改用饮食调养,剩下的一分疾病,虽不用药,也能依靠人体的自然修复力,达到完全治愈的目的。正如《内经》所说:“无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”